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Para STJ rol de procedimentos da ANS é taxativo, mas possibilita exceções

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) retomou nesta quarta-feira (08/06) o julgamento acerca da natureza da lista de procedimentos de cobertura obrigatória instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), se taxativa ou exemplificativa, e a consequente obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir procedimentos não inclusos no rol.

Por maioria, o STJ decidiu ser taxativo o rol da ANS e, em regra, as operadoras não estão obrigadas a cobrir procedimentos não previstos no rol. Contudo, foram fixados parâmetros pelos quais pode haver cobertura pelos planos de saúde, em situações excepcionais. Assim, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.  A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A decisão pela taxatividade, ainda que com excepcionalidades, representa um verdadeiro retrocesso, agrava a condição de vulnerabilidade do consumidor e atesta a exorbitância do poder normativo.

Por isso, ainda que diante da decisão do STJ, imprescindível que as exceções sejam verificadas caso a caso, considerando os parâmetros definidos e, sendo necessário, o consumidor deve se socorrer ao Poder Judiciário em caso de negativa do plano de saúde.

Ana Paula de Carvalho – Advogada do escritório Alceu Machado, Sperb & Bonat Cordeiro Sociedade de Advogados