A norma abrange a pessoa natural contratante de plano privado de assistência à saúde, bem como o beneficiário que paga mensalidade do plano coletivo diretamente à operadora, incluindo situações como autogestões, administradoras de benefícios e ex-empregados em exercício do direito previsto nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/98.

Segundo a Resolução Normativa ANS nº 593/23, a operadora deverá notificar o beneficiário sempre que houver possibilidade de exclusão, suspensão ou rescisão unilateral do contrato devido à inadimplência, mesmo que previamente notificado em situações semelhantes com a mesma pessoa natural e contrato.

De acordo com as modificações introduzidas pela Resolução, a notificação por inadimplência agora poderá ser realizada por diversos meios eletrônicos, como e-mail, SMS, mensagem em aplicativo de dispositivos móveis, ligação telefônica gravada, além da comprovação de recebimento da notificação, seguindo as condições para validade da notificação. Também prevê que, se a operadora comprovar que esgotou todas as tentativas de notificação previstas, poderá suspender ou rescindir unilateralmente o contrato por inadimplência, após 10 dias da última tentativa.

Como pré-requisito para exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão unilateral do contrato por iniciativa da operadora, motivada por inadimplência, a notificação deverá ser feita pela operadora até o quinquagésimo dia do vencimento. A notificação após esse prazo será válida se a operadora garantir o prazo de 10 dias, contados da notificação, para pagamento do débito.

Além disso, após a vigência da Resolução serão necessárias pelo menos duas mensalidades, consecutivas ou não, de não pagamento ao longo de 12 meses para a exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão unilateral do contrato por inadimplência. Tal ação somente poderá ocorrer após 10 dias ininterruptos a partir da data da notificação, caso o débito não seja quitado nesse intervalo de tempo.

A Resolução ainda estabelece que, caso a pessoa natural a ser notificada questione a inadimplência ou o valor do débito dentro do prazo de 10 dias, a operadora responderá e concederá um novo prazo de 10 dias para regularização do débito em aberto, sendo o caso. A Resolução permite à operadora a negociação ou parcelamento do débito, sendo vedada a exclusão do beneficiário, suspensão ou rescisão unilateral do contrato por motivo de inadimplência para o débito negociado.

Durante o período em que o beneficiário, titular ou dependente, de plano privado de assistência à saúde com cobertura hospitalar estiver internado, a operadora não pode, sob qualquer justificativa, suspender ou rescindir unilateralmente o contrato da pessoa natural contratante por iniciativa da operadora, nem excluir o beneficiário que paga mensalidade diretamente à operadora no âmbito de plano coletivo. Após a alta hospitalar, poderá a operadora proceder com a notificação por inadimplência, assegurando o prazo de 10 dias para pagamento do débito.

Quanto à exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão, a Resolução Normativa estabelece que somente ocorrerá se estiver previsto no contrato e com anuência da pessoa jurídica contratante.

É importante ressaltar que os contratos celebrados a partir da vigência dessa norma deverão contemplar todas as formas de notificação por inadimplência dispostas e outras que possam ser incorporadas posteriormente, além de informar a importância da atualização das informações cadastrais. Nos contratos anteriores à vigência da Resolução, a notificação deverá seguir o estipulado no contrato, podendo a operadora aditar o contrato e incluir os novos meios de notificação; caso não seja aditado, os meios mencionados anteriormente podem ser utilizados, desde que a pessoa natural a ser notificada responda confirmando ciência para que sejam considerados válidos.

Por fim, a Resolução cumpre a exigência de notificação prevista no parágrafo único, II, do art. 13 da Lei nº 9.656/98, sendo aplicável, quando pertinente, a todas as demais notificações e comunicações ao beneficiário ou contratante, independentemente da finalidade.

Ana Paula de Carvalho – advogada no escritório Alceu, Machado Sperb & Bonat Cordeiro Advocacia nas áreas do Direito Societário e Contratos Empresariais.

O relator do acórdão, desembargador Alexandre Marcondes, reiterou entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual a taxatividade do rol da ANS não pode ser absoluta, cabendo ao Poder Judiciário “impor o custeio de tratamentos quando comprovada a deficiência estrutural e sistêmica da lista preparada pela autarquia responsável pela saúde complementar no Brasil”.

Concluiu o magistrado que o plano de saúde pode definir quais doenças terão cobertura, mas não a forma de diagnóstico ou tratamento. “A recomendação para a realização do tratamento é de ordem médica e são os profissionais que assistem a autora quem detêm o conhecimento sobre as necessidades dela. É da responsabilidade deles a orientação terapêutica, não cabendo à operadora negar a cobertura, sob pena de pôr em risco a saúde da paciente”, apontou.