A Quarta Turma do STJ determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse, integralmente, as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida, em decorrência de inadimplemento contratual.
De acordo com os autos, após o nascimento, a bebê precisou ser intubada na UTI neonatal, pois foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente seria confirmada com exames complexos não oferecidos na região.
Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, o que levou a bebê a ser internada na UTI, sem previsão de alta.
Após a operadora do plano de saúde não arcar com os custos dessa nova internação, os pais da bebê ajuizaram ação para obter o reembolso total das despesas por ele arcadas. O pedido foi julgado procedente pelas instâncias ordinárias.
No STJ, o relator do recurso, ministro Marco Buzzi, comentou que o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano e as entidades conveniadas. No entanto, no caso, a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento fornecido em hospital conveniado.
O ministro destacou que, nos termos do artigo 6º da Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.
