A 4ª Vara Cível da Comarca de Santos julgou improcedente pedido para que operadora de saúde se responsabilize por atendimentos fora da área de cobertura após mudança de domicílio de usuária. Cabe recurso da decisão.
De acordo com os autos, a autora da ação é titular de plano de saúde que possui abrangência regional, restrito aos municípios da Baixada Santista, e se mudou para a cidade de Brusque (SC). A operadora chegou a conceder aprovações entre os anos de 2020 e 2022, porém em 2023 não houve mais autorizações, já que o município está fora da região abrangida pelo contrato e não foi verificada urgência nos pedidos.
Nesse contexto, e considerando que a abrangência da área de cobertura constitui elemento determinante no preço da mensalidade paga pelo beneficiário e que ao contratar o plano de saúde mais simples, a autora já sabia que não haveria cobertura fora da rede credenciada, salvo nos casos previstos em lei, o magistrado concluiu que “não há como compelir a ré a realizar tratamentos médicos no local pleiteado pela autora, tendo em vista que inexiste previsão contratual que autorize a realização de atendimento fora da área de cobertura em casos não urgentes. O atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada só é admitido em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada, entre outros”.
