A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça decidiu que uma operadora de plano de saúde deve custear tratamento com medicamento prescrito pelo médico para uso off-label (ou seja, fora das previsões da bula), pois se o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a recusa da operadora é abusiva.
Na origem do caso, a Autora ajuizou ação contra a operadora para pleitear o custeio do medicamento administrado durante hospitalização para tratamento de complicações decorrentes de doença autoimune.
A operadora do plano alegou que o fármaco não constava no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, não sendo, portanto, passível de cobertura e que o uso off-label não estaria previsto no contrato, entendimento esse que foi rechaçado pelas instâncias ordinárias.
O relator, ministro Raul Araújo, destacou que o tribunal, ao julgar o EREsp 1.886.929 possibilitou a cobertura quando não há substituto terapêutico e dentro de certas condições, bem como que a Lei 14.454/2022, ao alterar a Lei dos Planos de Saúde para dispor sobre a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS, definiu que essa lista constitui apenas uma referência básica, de modo que a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, pode ocorrer quando amparada em critérios técnicos e quando analisada caso a caso.
